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什么情况动脉硬化闭塞症患者需要手术和介入?

文章来源:石家庄长城医院 点击数:

一、血管旁路转流术和扩张支架术效果
    随着血管外科的兴起,治疗动脉硬化下肢缺血的下肢血管旁路转流术和扩张支架术已在国内广泛开展,但是,手术量迅猛增长的同时,一些患者术后血管通畅率很差,再次手术后的截肢率明显增高。这样的结果警示我们,严格掌握手术、介入治疗的指证,选择合适的手术方案的重要性必须受到重视。
二、大部分动脉硬化闭塞患者不需要手术

  1、间歇性跛行实际上在老龄人群中发病率是很高的。

    欧美国家因动脉硬化引起的间歇性跛行发病率:70岁以上者为10%,60~70岁为5%,37~69岁为1~2%。
    大多数间歇性跛行患者病变稳定,据统计5年内估计1%大于50岁的美国人最终可能会发展为慢性缺血性溃疡。5年后,55岁以上间歇性跛行患者73%病情趋于稳定,16%病情仍在进展,只有7%需要进行下肢旁路手术, 4%需要截肢。而所谓的危重肢体缺血患者,病死率约20%,35%进行截肢,45%没有截肢而存活。

  2、也就是说,实际上大部分患者并不需要手术治疗,只有在严重影响生活和工作,或有较高的生活质量要求时,才考虑侵入性诊断和治疗。

 三、目前只有出现静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患者才考虑外科血管重建或介入等治疗,以防止截肢和肢体功能的丧失。

  1、当前人工血管转流手术的再狭窄和闭塞依然是术后最常见的并发症,下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。

    ※ 由于人工血管的质量还不能达到完美的程度,选择正确的血管移植材料极为重要。
    ※ 目前仍是以自体大隐静脉为首选, 5年通畅率约70%。
    ※ 人工血管长期通畅率较低,尤其是膝下血管重建,5年通畅率仅有50%左右。
    ※ PAOD的介入治疗仍局限于短段病变,对于股浅动脉以远的球囊扩张和支架术效果不佳,3年通畅率低于60%。
    因此,血管腔内治疗和外科血管重建的风险与疗效比的问题还有待于设计良好的对比性临床试验来解决。

  2、目前国内临床医生对动脉狭窄和闭塞的认识程度已经明显提高,各种血管再通的手术及腔内治疗都在开展,但普遍对慢性动脉主干狭窄和闭塞部位侧支循环形成的意义重视不够。

    这些侧枝血管可以发生在全身各个部位,包括内脏和躯干。其中躯干的侧支循环对肢体动脉闭塞性疾病的代偿作用尤为明显。
   虽然在病理上动脉粥样硬化病变是不断进展的,但是许多缺血下肢的结局却是相对较好的,这是与侧支循环代偿的存在有密切关系的。
    ※ 临床医生应该洞察这些侧支的形成原因及其走向,以便能够正确判断下肢缺血的程度和选择合理的治疗方法。
    ※ 对影像学显示有明显躯干侧支循环形成的患者,均不宜过早地进行手术和介入治疗。
    尤其是对于单纯髂外动脉近端或者髂总动脉闭塞的患者。
    任何可能破坏侧支循环的手术都应该慎重执行。
    在进行重建手术时要有长远的预后估计,再闭塞后严重后果的预测。
    正视侧支循环的存在,加强术前、术中对侧支循环的辨认和保护意识,并依据其存在做出合理的治疗方案,选择和设计正确的手术方式,有很大的必要性。

  3、必须再次强调的是,血管外科专业人员应当清楚地意识到下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现,患者往往高龄,大多合并心脑血管疾病,全身状况较差,重建手术和麻醉具有较大的风险,围手术期患者的死亡原因更多是由于冠心病和脑血管疾病。

    因此手术前必须客观地综合评价患者的心、肺、肝、肾等重要器官功能,需对风险和疗效进行权衡利弊,谨慎考虑。
    我们需要面对的并非仅仅局限于挽救一条肢体,注意全身治疗,提高生存率,目前仍是临床考虑的主要因素。
    综上所述,就国内情况而言,目前外科血管重建手术和介入的适应证过宽,只有静息痛、缺血性溃疡才是下肢缺血手术和介入的绝对指证,以防止截肢和肢体功能丧失。
    对于一般的间歇性跛行,侧枝循环丰富建立的患者,不应采取手术和介入等侵入性治疗,除非跛行严重影响生活者,一般应该首选功能锻炼和药物治疗。
    因此,在不断提高我国血管外科手术和腔内治疗水平的同时,严格掌握手术指证,临床医生尤其是血管外科专业人员对此必须有清醒地认识。

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