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小冻伤导致糖尿病足截趾治疗一例

文章来源:石家庄长城医院 点击数:

    李某,男,79岁,河北省石家庄市人。
    抽烟60余年,约1盒/天,少量饮酒。
    既往史:发现Ⅱ型糖尿病5年,未正规应用降糖药物,未监测血糖。1年前因“左足1、2足趾坏疽”曾在我院行“左足1、2足趾截趾术”,术后伤口愈合良好。
    3、半月前,由家属洗脚时发现右足颜色发暗,趾间发红,无明显渗出及疼痛不适,无趾端溃烂,当地卫生所医生考虑为“冻伤合并局部炎症感染”。经予以青霉素、左氧氟沙星、血塞通口服应用后,趾间发红未见好转,并逐渐出现趾间糜烂,足趾趾端发黑坏死,伴右足疼痛不适,自用芦荟胶外用效果不佳,逐疼痛剧烈难忍。
    为进一步诊治而来我院,门诊考虑“糖 尿 病 足坏疽”收入院。

    查体:
    T36.5℃;
    BP140/90mmHg;
    双肺呼吸音粗,右下肺间断可闻及呼气相干鸣音,
    心率92次/分,律齐;
    腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。
    双手指关节外翻畸形,呈鹅颈样改变;
    双下肢肌肉萎缩,膝关节活动受限,膝关节局部无压痛,
    双下肢踝以下皮温明显降低,未见汗毛生长,皮肤粗糙,可见脱屑;
    左足第1、2足趾缺如;
    右足第1、2、3、4趾趾端发黑,趾间湿靡,局部渗出明显,右足足背可及指凹性水肿,未闻及明显秽臭味道;
    双侧胫后足背动脉搏动未触及,左侧股动脉搏动(+-),右侧股动脉搏动(++)。
    舌暗,苔黄腻,脉弦而涩。
    临床诊断:
   
根据上述病例特点,并完善相关辅助检查后,
   中医诊断:脱疽;   
    西医诊断
    ①糖尿病足坏疽,感染、缺血混合型;
    ②Ⅱ型糖尿病;
    ③冠状动脉粥样硬化性心脏病;
    ④动脉硬化闭塞症
    ⑤高血压病2级—极高危;
    ⑥低蛋白血症;
    ⑦便秘。
    临床治疗:
   
给予抗炎抗感染,活血化瘀,改善下肢血供,稳定血糖,调免止痛等综合治疗。
    治疗1周后,右下肢皮温好转,肿胀消除,坏死较前局限,于2013-1-18上午08:30在手术室局部麻醉下行右足清创截趾术。术后给予抗凝及上述综合治疗。
    术后治疗半月,患者足部创面明显生长,疼痛控制,可以不依赖止痛药睡眠,精神状态明显好转。
    继续治疗半月,足部创面愈合出院。
   病案点评:
    1、平时重视:
该患者既往曾有糖尿病足坏疽截趾病史,但仍未引起足够注意,拒绝应用降糖药物,不监测血糖,导致足部坏疽反复出现。
    2、及时就诊:当足部已出现坏死溃破苗头时,仍未重视。由于治疗糖尿病足坏疽病变专业性很强,基层医生发现处理起来比较困难,以致该患者足部病变由最早的“冻伤,感染”发展到足趾发黑、坏死、溃烂,仅仅用了短短半月时间。由此可见病情发展之快,如再延误治疗,出现足背足跟处坏疽,则保足就更加困难。
    3、合理清创:由于平时预防控制不到位,糖尿病足患者大多合并大血管病变,动脉硬化程度往往很重,下肢坏死、溃破、感染的同时合并严重缺血,这就给临床治疗增加了难度。对于此类患者,如何选择清创程度、时机以及换药的方法,需要专业的有经验的临床医生综合判断,谨慎选择,不仅有理论方向性的条文,也需要有大量的临床经验积累。
    4、中药辩证:雷小明教授考虑患者下肢足部坏疽局部辩证以湿热邪实为主,全身情况属于正气不足,血脉不通。故治疗方面急则治其标,兼顾全身情况,故给予清热利湿解毒,活血通脉扶正为主,并加强局部辩证换药处理,疗效显著。
    

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